Número de Registro: _____________________ (reservado ao CREF5)

Nome: _________________________________________________________________________________________________

Sexo: ____________________________ Tipo Sangüíneo: _____________________ Fator RH: ___________________________

Estado Civil: ____________________________ Pai: _____________________________________________________________

Data de Nasc. : _________________________ Mãe: _____________________________________________________________

Naturalidade: __________________________ U.F: _______________ Nacionalidade:BRASILEIRA

Situação: Ativo ( X ) Inativo ( )                                                                                Doador de Órgãos : Sim ( ) Não ( )

Endereço: ______________________________________________________________________________________________

Bairro: ___________________________________ Telefones: ___________________Celular:___________________________

Cidade: _______________________________________ U.F: __________ CEP: ______________________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________________________

Empresa: ______________________________________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________________________________

Bairro: _______________________________________ Telefone: _________________________________________________

Cidade: _____________________________________ U.F.: __________________ CEP: _______________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________________________

Identidade: __.____.____.____                                                Órgão Expedidor: ___________________________________

Data de Emissão: ______________                                      CIC/ CPF: _____._____._____-____

Instituição de Ensino Superior: ______________________________________________________________________________

Data da colação de Grau: __________________________________________________________________________________

Tipo de Título: Bacharelado ( ) Licenciatura ( ) Equiparado ( ) Cursos de Pós - graduação "Lato Sensu" (especialização), especificar

qual (ais), ano de conclusão, instituição e área: _________________________________________________________________.

Cursos de Pós - graduação "Stricto Sensu" (mestrado; doutorado; pós - doutorado), especificar qual (ais), ano de conclusão,

instituição e área: ________________________________________________________________________________________.

As informações contidas neste formulário são a expressão da verdade, portanto, requeiro inscrição no CREF5, com base no Art. 2°

da Lei 9.696/98, declarando estar de acordo com o Código de Ética Profissional do CONFEF.

N. termos

P. deferimento

Eu, ___________________________________________________________________________________________________

Portador do R.G.nº ________________________________________________CPF nº _________________________________

Ao requerer inscrição junto ao Conselho Regional de Educação Física 5ª Região CREF5, declaro estar de acordo com todas as

resoluções do Conselho Federal de Educação Física CONFEF, e demais atos emanados dos CREFs e a respeitar e seguir o

Código de Ética Profissional.

__________________________________________________           _____________________________________________

                                       Local e Data                                                                                                              Assinatura